La transplantation de flore intestinale contre l’infection grave à C. difficile

Avant-propos : ce texte s’adresse à des adultes. Il décrit une technique médicale qui, malgré son caractère répugnant, est d’une efficacité remarquable.

 
Le New England Journal of Medicine (NEJM) est la plus influente revue médicale au monde. Dans son édition du 31 janvier 2013, celui-ci publie les résultats d’une étude scientifique réalisée aux Pays-Bas auprès de patients souffrant d’épisodes récurrents de diarrhées à C. difficile.

Récapitulons. Environ 4% de la population humaine possède du C. difficile parmi sa flore intestinale sans en éprouver de symptômes. Ce sont des porteurs qualifiés d’asymptomatiques. Cette proportion est multipliée par cinq après une hospitalisation.

De plus, c’est seulement lorsque des antibiotiques tuent ses ennemis naturels que le C. difficile peut prendre le contrôle de l’intestin et provoquer une diarrhée potentiellement mortelle. Par lui-même, il ne peut rien faire.

En fait, il est tellement mal adapté à se développer par ses propres moyens dans l’intestin qu’environ la moitié des porteurs asymptomatiques deviendront libres de cette bactérie six mois plus tard.

Chez les porteurs asymptomatiques qui cessent de l’être à la suite de la prise d’antibiotiques et qui développent des diarrhées à C. difficile, il existe deux médicaments antibactériens qui combattent cette bactérie et aident l’organisme à rétablir une flore bactérienne saine : le métronidazole (dans les cas légers à modérés) et la vancomycine (dans les cas graves).

Toutefois, malgré la vancomycine, malgré les pro-biotiques, certaines personnes ne réussissent pas à rétablir une flore bactérienne équilibrée. Ces personnes sont donc sujettes à des diarrhées répétées causées par le C. difficile. D’une rechute à l’autre, on note un appauvrissement de la bio-diversité de leur flore bactérienne intestinale.

Pour ces cas graves, il existe un traitement non-médicamenteux qui a fait l’objet de nombreuses publications scientifiques portant au total sur plus de 300 personnes.

Mais de quoi parle-t-on ?

La transplantation de flore intestinale consiste à installer chez le malade — appelé receveur — une sonde (c’est-à-dire un tube) qui part du nez et qui se termine au début de l’intestin. Cette sonde servira à acheminer une suspension de bactéries intestinales recueillies auprès d’un donneur sain. Au préalable, ce dernier aura subi toute une série de tests destinés à s’assurer que sa flore intestinale à lui ne contient que des microbes normalement présents dans l’intestin.

On recueille une selle du receveur, on ajoute 500ml de soluté salin stérile, on agite et on laisse déposer. Ce qui surnage — soit une suspension d’un nombre incalculable de différentes sortes de bactéries — est administré au receveur par le biais de la sonde qu’on lui a installée.

L’étude publiée dans le NEJM portait sur 41 patients. Ceux-ci ont été répartis en trois groupes : 16 patients reçurent une transplantation bactérienne et 25 patients furent traités aux antibiotiques selon deux protocoles différents.

Dans le groupe transplanté, treize patients (81%) furent guéris par une seule transplantation. Deux autres patients eurent besoin d’une deuxième, ce qui porte le taux de guérison totale à 94%. Il est à noter que dans le cadre de cette étude, la guérison se définit par l’absence de rechute au cours des dix semaines après le traitement.

Selon ce même critère, dans les deux autres groupes, le taux de guérison fut de 31% (vancomycine seule) et de 23% (vancomycine suivie, 4 ou 5 jours plus tard, d’une purgation). Une personne est décédée dans le groupe sous antibiothérapie.

À l’origine de cette étude, on devait enrôler 120 patients mais les résultats se sont avérés tellement spectaculaires qu’on a décidé de l’arrêter après seulement 43 patients.

Ce traitement hautement efficace mais répugnant a reçu la caution du NEJM qui lui a consacré un éditorial flatteur.

Les personnes aux prises avec ce problème ignorent généralement l’existence d’un tel traitement. En effet, parmi les média écrits ou télévisés qui vulgarisent la littérature scientifique, aucun n’a osé traiter de ce sujet par crainte de heurter la sensibilité de son auditoire.

J’ai choisi d’en parler parce qu’en présence des formes graves de cette maladie potentiellement mortelle, il est urgent d’agir. D’où l’importance de faire en sorte que les personnes atteintes ou leurs proches sachent qu’un traitement hautement efficace existe.

Références :
Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile
Fecal Microbiota Transplantation — An Old Therapy Comes of Age

Paru depuis :
Des comprimés d’excréments contre le C. difficile (2013-10-03)

Sur le même sujet :
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13 commentaires à La transplantation de flore intestinale contre l’infection grave à C. difficile

  1. Chabah Camel dit :

    Bonjour,

    J’ai lu cet article avec beaucoup d’intérêt.

    Sur combien de temps se passe l’administration par sonde naso-gastrique ? Est-ce bien toléré? Le malade doit-il être à jeun ? Y a-t-il un moment particulier dans la journée où le faire ? Je suis preneur de toutes infos supplémentaires. Merci

    • Mode d’administration

      En premier lieu, précisons qu’il s’agissait d’une sonde naso-duodénale.

      La suspension était aspirée dans des seringues de 50ml. Pendant environ 30 secondes, le contenu de chaque seringue était lentement infusé dans cette sonde. On a mis environ dix minutes pour infuser le contenu des quatre ou cinq premières seringues. En d’autres mots, chaque infusion de 30 secondes a été suivie d’une pause d’environ deux minutes.

      Après dix minutes de pause supplémentaire, les cinq autres seringues ont été administrées au même rythme.

      Les patients avaient le droit de boire au besoin durant la procédure.

      À la fin de la procédure, l’intérieur de la sonde était rincé à l’eau du robinet et la sonde était laissée sur place au moins trente minutes.

      Immédiatement après le retrait de la sonde, on offrait une limonade au patient. Ce dernier demeurait sous observation pendant deux heures.

      Avant son congé, on suggérait au patient d’aller à la toilette puisque la majorité des patients avaient une selle molle à la suite de l’infusion.

      Effets secondaires

      Selle molle après l’infusion : 94 %
      coliques : 31 %
      rot : 19%
      nausée sans vomissement : 6 %
      étourdissements (associés à une selle liquide) : 6%

      Dans les jours qui suivirent,
      constipation : 19 %

      Autres précisions

      Les chercheurs ne précisent pas de moment pour l’administration. Je présume que cela se faisait sur un estomac vide, ne serait-ce que pour faciliter la mise en place de la sonde naso-duodénale.

      • Chabah Camel dit :

        Merci pour votre réponse.

        Si je comprends bien, on ne peut procéder de la sorte dans l’estomac donc avec une sonde naso-gastrique ? Y a-t-il un risque, selon vous dans ce cas, en terme de réponse efficace et effets secondaires (vomissement…) ? N’y a-t-il pas d’études qui agissent de même mais par lavement colique ? Merci.

      • Une sonde naso-gastrique serait une mauvaise idée.

        D’une part, ce serait moins efficace. L’estomac est un milieu hostile pour la très grande majorité des bactéries. Par exemple, la moitié des lactobacilles sont tuées lors du passage dans l’estomac humain. D’autres bactéries n’y survivent pas. Donc pour implanter une flore intestinale normale et équilibrée, on doit la semer dans l’intestin.

        D’autre part, n’importe quel rot ramènerait une odeur de matière fécale chez le receveur, ce qui nuirait grandement à l’acceptabilité de la procédure.

        Quand au lavement colique, il devrait être moins efficace lui aussi. Le rôle principal du colon est de déshydrater partiellement les selles et de favoriser notre autonomie en espaçant la fréquence des défécations. La diarrhée à C. difficile se décide plus haut, au niveau de l’intestin grêle. C’est là où on doit implanter les bonnes bactéries.

      • Chabah Camel dit :

        Merci encore.

        J’ai ma mère agée de 81 ans qui est dans ce type de situation à savoir une infection à C.difficile qui persiste depuis 6 mois.

        Je dirai qu’elle est vancomycine-dépendante. Dès qu’on arrête, ça récidive. Je suis désemparé. Je crois au résultat de cette méthode mais vu qu’il est pas simple de l’hospitaliser (démente et séquelles d’AVC…), j’ai vu que le Dr Thomas Louie au Canada envoyait son épouse infirmiére au domicile des gens malades pour procéder à un lavement colique préparé à partir de selles prélevé dans la famille après analyse bactériologique de l’échantillon. Il prélevait 50gr de selles mixé dans un volume de solution saline de 800 à 1500ml grosso modo en 45 min aprés arrêt de la vancomycine (traiter 14 jours) 3 à 4 jours avant l’implantation et que les résultats étaient significatifs (96% de réussite).

        Je suppose que ce type de lavement concerne le colon et non l’intestin grêle malgré le volume de préparation donc comment expliquer cette réussite si ça doit parvenir dans le grêle ? Voici le lien si vous souhaitez me donner votre avis :
        http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2660798/

        Encore merci.

      • Je remarque que la référence à la fin de cette entrevue concerne une étude où on n’a pas procédé par lavement, mais plutôt par sonde naso-gastrique.

        J’aurais donc besoin de preuves scientifiques pour accepter que le lavement soit aussi efficace.

  2. Chabah Camel dit :

    Mon anglais n’est pas bon mais il me semble qu’il soit question de lavement aussi. On y parle de colon droit et de “enema bag kit”, entre autres. Que pensez vous de cela svp :
    http://crohnsend.com/documents/dr_silverman_home_transplants.pdf

    • Oui, en effet, cette étude concerne une transplantation de flore bactérienne par voie rectale. Elle me semble convaincante.

      Je ne vous cacherai pas que je suis un peu surpris qu’on puisse obtenir un taux de guérison aussi élevé en ne traitant que la flore bactérienne du colon alors que d’autres études ont révélé que les épisodes répétés de diarrhées à C. difficile entrainent un appauvrissement progressif de la flore bactérienne de l’ensemble de l’intestin (et donc une vulnérabilité à une prise de contrôle par des pathogènes).

      • Chabah Camel dit :

        Je vous remercie pour votre disponibilité.

        Au vu de votre réponse, je me demandais si au vu de ses études, on ne pouvait pas reconstituer la flore bactérienne dans les deux sens en amont et en aval ?

        Le C. difficile ne prédomine-t-il pas dans le colon pour donner des diarrhées ? La flore bactérienne est-elle identique sur toute la longueur du tube digestif ? Que pouvez-vous m’en dire ? Avez-vous des études à me soumettre auxquelles vous faitez référence dans votre commentaire svp ?

        Merci encore pour tout.

      • La reconstitution par voie naso-duodénale est probablement celle indiquée dans les cas graves et répétés alors qu’il est possible que dans des cas de moindre gravité, la voie rectale suffise. En d’autres mots, au lieu de reconstituer dans les deux sens, on choisira celle qui suffit.

        Je ne suis pas un expert en microbiologie. Mon impression est qu’en dépit du fait que le C. difficile peut provoquer une colite pseudomembraneuse, c’est principalement dans l’intestin grêle qu’il se trouverait chez les porteurs asymptomatiques, c’est-à-dire chez ceux qui sont prédisposés à développer une diarrhée à la suite de la prise d’un antibiotique.

        Le colon n’a pas tous ces petits replis de muqueuse comme l’intestin grêle, qui sont autant de refuges pour échapper au torrent d’une diarrhée. Le C. difficile risquerait donc d’être expulsé par sa propre diarrhée si son milieu de vie était limité au colon.

        Quant à votre question relative à la composition de la flore intestinale, elle varie le long de l’intestin. Par exemple, on trouvera une quantité croissante de bactéries anaérobies au fur et à mesure qu’on s’éloigne de la bouche.

  3. chabah dit :

    Encore une fois merci !

    Si vous me le permettez, concernant la gravité, j’ai lu quelques articles où le choix d’une transplantation par voie basse avait été faite chez des personnes dans un état très critique, pour certains à leurs domiciles et qui a donné de très bons résultats.

    Effectivement d’après d’autres lectures, le fait d’opérer dans les deux sens ne renforce que la mise en échec du C. difficile.

    Ce qui m’embête, c’est que cela se fasse avec une sonde naso-duodénale et pas naso-gastrique. Vous dites que la diarrhée expulserait le C. difficile si il était que localisé dans le colon mais avec ses toxines A et B, il pénètre les muqueuses et s’y développe non ?

    Je vous remercie.

  4. Clémence Doré dit :

    Suite à votre sujet de la transplantation de flore intestinale, cette pratique se fait-elle au Québec, très important pour une personne de ma famille qui souffre de colite ulcéreuse à l’intestin, et qui est très malade.

    • Jean-Pierre Martel dit :

      Vue comme une maladie essentiellement inflammatoire, la colite ulcéreuse n’est pas considérée comme une indication officielle à la transplantation de flore intestinale.

      Conséquemment, à moins de trouver un chercheur qui souhaite explorer l’hypothèse que cette maladie ait une cause bactérienne, vous trouverez difficilement un spécialiste qui voudra investir son temps à ce sujet.

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